Um Behandlungsfehler zu vermeiden, muss das vielzitierte „Lernen aus Fehlern“ erheblich intensiviert werden. „Jeder Fehler, aus dem heute nicht gelernt wird, kann sich morgen wiederholen und erneut Schaden verursachen“, sagt Dr. Stefan Gronemeyer, Leitender Arzt und stellvertretender Geschäftsführer des MDS. Gronemeyer fordert mehr Transparenz über die Ursachen und Zusammenhänge, die zu einem Behandlungsfehler oder einem vermeidbaren unerwünschten Ereignis in der Versorgung von Patientinnen und Patienten geführt haben: „Es kann nicht sein, dass offensichtliche und gravierende Fehler bestenfalls entschädigt werden, dann aber im Aktenschrank verschwinden. Es muss sichergestellt sein, dass auch andere – zum Beispiel Krankenhäuser und Arztpraxen – von der Häufigkeit und den Umständen, die zu einem fehlerbedingten Schaden geführt haben, genauso selbstverständlich erfahren wie von dringend erforderlichen Präventionsmaßnahmen.“
Das Weißbuch des APS verdeutlicht die Dimension des Themas Patientensicherheit und den erheblichen Handlungsbedarf. Die Patientensicherheitsbewegung und das Engagement von zahlreichen Akteuren haben bereits viel zur Ent-Tabuisierung des Themas Behandlungsfehler beigetragen. Doch es sind nach wie vor Verbesserungen notwendig, um dem Umfang des Problems gerecht zu werden. Zentrale Forderungen des APS wie die Stärkung der Patientenperspektive, die Verpflichtung von Institutionen im Gesundheitswesen, Patientensicherheitsbeauftragte einzusetzen, und die Verbesserung der Transparenz sind mehr als gerechtfertigt.