2021 prüfte der Medizinische Dienst Sachsen erstmals vorab die Voraussetzungen für die aufwändigen und komplexen Leistungen, die Krankenhäuser mit den Krankenkassen abrechnen. Mit dem neuen gesetzlich verankerten Auftrag, Strukturprüfungen prospektiv durchzuführen wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Ziel war, die vielen Einzelfallabrechnungsprüfungen zu reduzieren.

Die wichtigsten Ergebnisse:
Patienten und Patientinnen können sicher sein, dass alle strukturellen Voraussetzungen für eine gute medizinische Versorgung im Freistaat gegeben sind. Der Großteil der Krankenhäuser in Sachsen erfüllt dafür die personellen, räumlichen und sachlichen Bedingungen und darf die betreffenden Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen. 1.344 Strukturprüfungen insgesamt schlossen unsere ärztlichen Gutachtenden in beiden Jahren ab. 108 Krankenhausstandorte wurden durch insgesamt 39 ärztliche Gutachtende und 32 medizinische Kodierfachkräfte geprüft. 94% aller Anträge in 2021 und 99% in 2022 wurden positiv beschieden. Die drei häufigsten Anträge wurden zu folgenden OPS-Kodes gestellt:

• „,8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)“, in 2021: 88 Anträge / in 2022: 86 Anträge,
• „8-98g.1 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit“, in 2021: 79 Anträge / in 2022: 82 Anträge und
• 8-987.1 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE): Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit“, in 2021: 76 Anträge / in 2022: 79 Anträge.

Gesetzlicher Auftrag
Kernstück der OPS-Strukturprüfungen ist die Prüfung von definierten Strukturmerkmalen abrechnungsrelevanter Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Deren Erfüllung ist von den Medizinischen Diensten regelmäßig vor der Abrechnungszusage der gesetzlichen Krankenkassen an die Krankenhäuser zu prüfen. Mit der Reform der Medizinischen Dienste wurde der Auftrag für Strukturprüfungen gesetzlich verankert. Der Medizinische Dienst Bund erlässt und aktualisiert kontinuierlich die Richtlinien für die OPS-Strukturprüfungen, die durch das Bundesgesundheitsministerium genehmigt werden. Mit den Vorab-Prüfungen stellen die Medizinischen Dienste sicher, dass Krankenhäuser Komplexbehandlungen nur dann erbringen und abrechnen dürfen, wenn sie die dafür notwendigen Anforderungen erfüllen. Die Häuser müssen die Voraussetzungen belegen, wie zum Beispiel geeignete Technik, erforderliches Personal, Qualifizierungen des Personals. Bei den Prüfungen ging es 2021 um insgesamt 53 und 2022 um 54 verschiedene, komplexe und spezialisierte Krankenhausbehandlungen. Krankenhäuser, die ablehnende Bescheide erhielten hatten die Möglichkeit, nachzubessern und eine erneute Prüfung zu beantragen. Zehn Widersprüche erfolgten 2021. Dabei wurde in acht Fällen durch ergänzende Darstellungen und Nachweise positive Bescheide erstellt. Zum Stand 31.12.2022 konnte bei den bis dahin abgeschlossenen Strukturprüfungen zweimal die Erfüllung der Strukturmerkmale nicht bestätigt werden. Für fünf Strukturprüfungen lag zu diesem Zeitpunkt noch keine abschließende Beurteilung vor. Laufende Ermittlungen zum Sachstand waren der Grund für diese noch offenen Verfahren. Bis zum 31.12.2022 lag für Anträge aus diesem Jahr ein Widerspruch vor, der mit ergänzenden Darstellungen und Nachweisen positiv beschieden wurde.

Drei Prüfungsformen
Eine Strukturprüfung kann im schriftlichen Verfahren anhand von Dokumenten, als Dokumentenprüfung mit einer ergänzenden Vor-Ort-Prüfung oder als Vor-Ort-Prüfung erfolgen. In welcher dieser Formen die Prüfung erfolgt, entscheidet der Medizinische Dienst. Für insgesamt 829 Prüfungen in 2021 waren es 696 „Dokumentenprüfungen“, 133 „Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung“. 2022 wurden bei 521 Anträgen insgesamt 300 „Dokumentenprüfungen“ und 2021 „Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung“ bearbeitet. Diese starke Zunahme der „Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung“ ergab sich aus der Begutachtung von überwiegend einjährig gültiger OPS-Kodes, die häufig Strukturmerkmale mit apparativer Ausstattung beinhalten, sodass die ergänzende Vor-Ort-Prüfung notwendig war.

Beispiel Palliativmedizin
Beantragte, fachlich ähnliche OPS-Kodes wurden, um sie im StrOPS-Report übersichtlicher darzustellen, in Gruppen zusammengefasst. „Palliativmedizin“ besteht aus den OPS-Kodes „8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung“, „8-98e Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung“, „8-98h.O Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst: Durch einen internen Palliativdienst“.

In 2021 wurden 60, in 2022 33 Strukturprüfungen für OPS-Kodes aus dieser Gruppe beantragt. Die meisten Prüfungen erfolgten 2021 anhand von Dokumenten und in 2022 vor Ort. Gründe für die Ablehnungen der geprüften OPS-Kodes waren in beiden Jahren z. B. das nicht erfüllte Strukturmerkmal, um die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin sicherzustellen.

Abrechnungen nur, wenn alle strukturellen Voraussetzungen erfüllt sind
Die Bescheide des Medizinischen Dienstes sind rechtsgültig und gelten - je nach OPS-Kode - ein oder zwei Jahre. Die Prüfung erfolgt erst nachdem das Krankenhaus den Medizinischen Dienst damit beauftragt hat. Nach der Begutachtung, ob alle Strukturmerkmale von OPS-Kodes eingehalten werden, erhält das Krankenhaus einen entsprechenden Bescheid. Sind alle Strukturmerkmale erfüllt resultiert daraus ein positiver Bescheid, der mit dem Gutachten und einer Bescheinigung an das Krankenhaus geht. Die Bescheinigung legen die Krankenhäuser den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vor, um Leistungen eines OPS-Kodes abrechnen zu können. Werden zuvor geprüfte Strukturmerkmale über mehr als einen Monat nicht mehr eingehalten, muss das das Krankenhaus den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen sowie dem Medizinischen Dienst mitteilen.

Fazit
Dem Medizinischen Dienst und den Krankenhäusern ist es durch ein kollegiales Miteinander gelungen, ein neues und schwieriges Prüffeld umzusetzen. Knappe Zeitschienen für Antragsverfahren und Begutachtung, fachliche Interpretationsspielräume, juristische Klärungsbedarfe sind nur einige Gründe dafür, dass Krankenhäuser und Medizinische Dienste bundesweit vor großen Herausforderungen bei der praktischen Umsetzung der Strukturprüfungen standen. Alle mit einer Beantragungsfrist eingegangen Anträge wurden 2022 fristgerecht bearbeitet. Für die Krankenhäuser bringen die Strukturprüfungen Planungssicherheit, ein einheitliches und transparentes Prüf- und Abrechnungsgeschehen.

Die Ergebnisse der Strukturprüfungen geben Aufschluss zur regionalen Versorgung. Sie beantworten – allein betrachtet – nicht, welche Qualität alle Prozesse im Krankenhaus haben. Deshalb dürfen sie auch nicht der einzige Hinweis auf die medizinische Versorgungsqualität sein.

Strukturprüfungen sollen positive Struktur- und Qualitätsentwicklungen in der Krankenhauslandschaft fördern und gleichzeitig die ständig gestiegenen Fallzahlen der jährlichen Rechnungsprüfung reduzieren. Die Strukturprüfungen erfordern nicht nur große personellen Ressourcen, sondern erzeugen einen hohen administrativen Aufwand. Zahlreiche Unterlagen müssen vor der Prüfung dem Medizinischen Dienst zur Verfügung gestellt werden. Insgesamt wurden für beide Jahre fast 400.000 Antragsunterlagen eingereicht, gesichtet und ausgewertet. Der durch den Medizinischen Dienst zur Verfügung gestellte digitale Datenaustausch erleichterte das Bereitstellen der vielen Dokumente.

Die Ergebnisse der Strukturprüfungen, die Prüfungserfahrungen aller Beteiligten in den Ländern sollten auf bundespolitischer Ebene dazu beitragen, die Versorgung der Versicherten weiter zu verbessern und das Verfahren für die Krankenhäuser und die Medizinischen Dienste zu erleichtern. Der Medizinische Dienst Sachsen wünscht sich eindeutigere Strukturmerkmale durch das Bundesministerium für Arzneimittel und Medizinprodukte, das Einfließen der Erfahrungen aller Beteiligten auf bundespolitscher Ebene und eine weiterhin so gute Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern und Krankenkassen des Freistaates.

Der StrOPS-Report ist digital verfügbar.

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